UPT Puskesmas Rawat Inap Danau Panggang

Kabupaten Hulu Sungai Utara




TARIF RETRIBUSI UMUM PUSKESMAS

PERATURAN DAERAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA

NOMOR 4 TAHUN 2017

 

TENTANG

 

PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 37 TAHUN 2011

TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

PADA PUSKESMAS DAN JARINGANNYA

 STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI

PELAYANAN KESEHATAN

 

NO. JENIS PELAYANAN

BESARAN TARIF

RETRIBUSI

(Rp.)

KETERANGAN

A. RAWAT JALAN  

Tarif sudah termasuk obat

Pemeriksaan Poliklinik 6.000,-
B. TINDAKAN GAWAT DARURAT
1.     Tindakan Dokter Umum / Dokter Gigi 10.000,- Tarif sudah termasuk obat
2.     Pemeriksaan Perawat/Bidan 5.000,-
3.     Perawatan luka tanpa hecting 10.000,-
4.     Angkat Jahitan 10.000,-
5.     Hecting luka ≤ 5 jahitan 25.000,-
6.     Hecting luka 6 – 10 jahitan 50.000,-
7.     Hecting   luka > 10 jahitan 100.000,-
8.     Insisi Abses 20.000,-
9.     Pasang Infus Anak 20.000,-
Pasang Infus Dewasa 15.000,-
10.  Vena Sectie 50.000,-
11.  Tindakan dengan Kateter 20.000,-
12.  Tindakan dengan Sonde/NGT 20.000,-
13.  Tindakan dengan pemakaian bidai/spalk 15.000,-
14.  Eksterpasi Korpus Alienum dengan Anestesi lokal 30.000,-
15.  Tindakan Suction 10.000,-
16.  Pemberian oksigen per liter per jam 7.500,-
17.  Tindakan Nebulizer 50.000,-
C. TINDAKAN MEDIK RINGAN
1.      Tindik Daun Telinga

–          Anak-Anak

–          Dewasa

 

10.000,-

25.000,-

 

Tarif sudah Termasuk Obat

2.      Sunat / Sirkumsisi Pria 150.000,-
3.      Sunat / Sirkumsisi Wanita 10.000,-
4.      Minor Sugeri 100.000,- s.d.250.000,-
5.      Debridemen Luka 30.000,-
6.      Serumen 20.000,-
7.      Terapi Krio 100.000,-  

 

D. TINDAKAN POLIKLINIK GIGI
1.      Tumpatan Tetap 30.000,- Tarif sudah Termasuk Obat
2.      Tumpatan Gigi Sulung 20.000,-
3.      Tumpatan Sementara 10.000,-
4.      Pencabutan Gigi Tetap Kasus Ringan 20.000,-
5.      Pencabutan Gigi Tetap Kasus Sedang 30.000,-
6.      Pencabutan Gigi Sulung (CE) 10.000,-
7.      Pencabutan Gigi Sulung (Anestesi) 20.000,-
8.      Skaling Per Rahang 30.000,-
9.      Perawatan Abses 25.000,-
E. PERTOLONGAN PERSALINAN DAN KB
1.     Pemeriksaan Kehamilan 25.000,-  

 

 

 

 

Tarif sudah Termasuk Obat

 

 

 

 

 

 

2.     Persalinan Normal 600.000,-
3.     Pelayanan Nifas, termasuk pelayanan bayi baru lahir dan KB pasca persalinan 25.000,-
4.     Pelayanan persalinan tak maju dan/atau pelayanan prarujukan bayi baru lahir dengan komplikasi pada Puskesmas Non Poned 125.000,-
5.     Pelayanan persalinan tak maju dan/atau pelayanan prarujukan bayi baru lahir dengan komplikasi pada Puskesmas Poned 175.000,-
6.     Persalinan pervaginam dengan tindakan emergensi dasar dan Persalinan dengan Penyulit di Puskesmas Poned 750.000,-
7.     Pemasangan/ Pengangkatan implant KB oleh Dokter atau Bidan 100.000,-
8.     Pemasangan / Pengangkatan IUD oleh Dokter atau Bidan 100.000,-
9.     Penanganan Komplikasi KB oleh Dokter 125.000,-
10.  Injeksi KB 15.000,-
F. TINDAKAN LABORATORIUM SEDERHANA
1. Darah Lengkap 25.000,- Jika pemeriksaan darah dari a s/d f seluruhnya 25.000 tapi jika hanya satu atau beberapa item, dihitung per itemnya.

 

a.  Hb 5.000,-
b.  Lekosit 5.000,-
c.  Eritrosit 5.000,-
d.  Trombosit 10.000,-
e.  Hematokrit 5.000,-
f.   Diff Count 5.000,-
2. Urien Lengkap 20.000,- Jika pemeriksaan urine dari a s/d g seluruhnya 20.000 tapi jika hanya satu atau beberapa item yg diperiksa, dihitung berdasarkan per itemnya.
a. Makroskopis 5.000,-
b. Albumin 5.000,-
c. Reduksi 5.000,-
d. Bilirubin 5.000,-
e. Urobilinogen 5.000,-
f. Sedimen 5.000,-
g. Urea (Keton) 5.000,-
3.   Faeces (Tinja) 10.000,-
4.   Golongan Darah 10.000,-
5.   Periksa Gula Darah 30.000,-
6.   Periksa Gula Darah Digital 15.000,-
7.   Test Kehamilan 10.000,-
8.    Kimia Darah

a.   Albumin

b.   Kreatin

c.   SGOT

d.   Bilirubin

e.   Kolestrol

f.    Kolestrol Digital

g.   Asam Urat

h.  Asam Urat Digital

i.    Triglesirida

j.    Gula Darah

k.   Urea

 

15.000,-

15.000,-

15.000,-

15.000,-

25.000,-

25.000,-

25.000,-

15.000,-

30.000,-

30.000,-

15.000,-

9.   Periksa Widal 20.000,-
10. Skin Smear/Kusta 25.000,-
11. Tes HIV 25.000,-
12. HbsAg 50.000,-
13. AntiHbs 50.000,-
14. Pemeriksaan Sputum (BTA) 30.000,-

20.000,-

Suspect Follow Up
15. Pemeriksaan Malaria 15.000,-
G. PENGUJIAN KESEHATAN
1.     Surat Keterangan Berbadan Sehat untuk Umum 15.000,-
2.     Surat Keterangan   Berbadan Sehat untuk Pelajar 5.000,-
3.     Pemeriksaan Kesehatan bagi Caten 15.000,-
4.     KIR Haji 50.000,-
5.     Test Kebugaran 25.000,-
6.     KIR CPNS 25.000,-
7.     Keterangan Kematian 15.000,-
8.     Surat Keterangan Tidak Buta Warna 15.000,-
9.     Surat Keterangan Tidak Bertato 15.000,-
10.  Surat Keterangan Cuti Melahirkan 15.000,-
11.  Pemeriksaan EKG 35.000,-
12.  Pemeriksaan USG 50.000,-
13.  Visum Et Repertum 25.000,-
14.  IVA Test 25.000,-
15.  Test Urine Narkoba 200.000,-
H. RAWAT INAP
1.   Perawatan per hari 30.000,-
2. Makan Minum Pasien Rawat Inap

per-hari

60.000,-
3.   Perawatan Bayi per hari

– Rawat Bayi Normal

– Rawat Bayi Dalam Inkubator

 

20.000,-

25.000,-

4.   Visite per hari 10.000,-
I. PEMAKAIAN MOBIL AMBULANCE/PUSLING
a.   Jarak Kurang dari 5 KM dari   Puskesmas 50.000,-
b. Jarak di atas 5 s/d 10 KM dari   Puskesmas 130.000,-
c. Jarak 10 s/d 15 KM dari Puskesmas 150.000,-
d. Jarak 15 KM ke atas dari

Puskesmas

200.000,-
e. Ambulance Perairan

­> Paminggir – Danau Panggang

> Sapala – Danau Panggang

 

 

1.800.000,- 1.550.000,-

 

Keterangan:

Tarif yang berlaku sudah termasuk obat.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *